在萬寧市北大鎮北大村，村醫黃業來用“村醫通”的面部識別功能驗証，為老人辦理藥品結算。阮琛 攝

十月二十一日，海南省舉辦首批醫療保障基金社會監督員聘任儀式。（海南省醫療保障局供圖）

黨和國家歷來高度重視醫療保障工作，黨的十八大以來，黨中央、國務院把醫療保障體系建設擺上更加突出的位置，在新一輪的國家機構改革中，專門組建國家醫療保障局，把我國醫療保障事業推向新的階段。

海南省委、省政府按照黨中央提出的更好保障人民群眾就醫需求、提高全民健康水平戰略決策部署要求，推進醫療機構改革組建海南省醫療保障局。三年來，海南醫保制度體系加快健全、管理服務提質增效、基金運行安全平穩、醫保待遇穩步提升，海南醫療保障事業在平穩開局的基礎上實現新發展。

三年來，作為撬動醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革，推動全民醫療保障體系建立的統籌機構，海南省醫療保障局以“全民醫保護衛全民健康”為己任，在醫保信息化建設、集中帶量採購、醫保基金監管、支付方式改革等工作方面取得明顯成效，讓海南百姓在醫療保障領域的獲得感、幸福感和安全感不斷增強。

A

織牢織密醫療保障網

建立健全多層次醫療保障體系

12月3日，距離2022年城鄉居民醫療保險繳費不到1個月時間了。家住定安縣雷鳴鎮的林昌明一早起來，去鎮上的海南農信社網點繳納自己的城鄉居民醫療保險費用320元。“買醫保，生病住院時醫保部門可以報銷醫療費用，減輕自己和家人的負擔。”林昌明說。

三年來，一張覆蓋城鄉、相互銜接、多層次的海南醫療保障網織牢織密。數據顯示，截至目前，全省基本醫保參保人數達934萬人，參保率持續穩定在95%以上。醫保基金運行總體平穩，風險可控。

從1988年建省辦經濟特區以來，海南省的醫療保險工作一直在探索中先行先試。2020年1月1日起，省醫療保障局率先在全國實施醫保基金全省統收統支，在全省范圍內實行統一基金收支管理，統一基金預決算管理，統一城鎮從業人員、城鄉居民醫療保險待遇政策，統一基金收繳、核算、撥付等經辦服務，統一責任分擔機制，統一集中信息系統的“六統一”管理模式。

實現醫保基金省級統籌后，海南省的醫保基金盤子進一步做大，到2020年底，全省醫保基金累計結余222.09億元。其中，城鎮職工醫保基金累計結余177.70億元，可支付醫療保險待遇27個月﹔城鄉居民醫保基金累計結余44.39億元，可支付醫療保險待遇11個月。均超過國家規定的醫保基金安全運行標准范圍。

據介紹，在新冠肺炎疫情期間，海南省向全省定點醫療機構預付醫保基金18.93億元，減免各類企業繳納醫保參保費用11.63億元，預撥疫苗及接種專項預算資金13.07億元。醫保基金統籌統支使醫保基金管理效能得到重大提升，極大增強了海南省醫保基金互助共濟和抵御風險能力，既有力推動醫保待遇穩步提高，也明顯提升醫保應對重大突發疫情和公共衛生事件能力。

三年來，海南省醫療保障部門除了整合城鄉居民基本醫療保險制度、實現大病保險覆蓋所有參保城鄉居民以外，還探索統一全省職工和城鄉居民基本醫保門診慢性特殊疾病病種報銷。目前基本醫保目錄中的52種慢性特殊疾病，有38種實行定額報銷政策，14種按住院比例報銷。2021年1月1日起，《海南省城鎮從業人員大額醫療費用補助辦法》也落地實施，截至6月份，全省享受大額補助54701人次，醫保統籌基金報銷12824萬元。

守護百姓“看病錢”“救命錢”。這3年來，海南省醫療保障部門依法查處全省醫保領域違法違規行為，歷史上第一次全覆蓋監督檢查了全省定點醫療機構共2467家。今年省醫療保障部門還按照國家醫療保障局的統一部署，組織對省級和17個市縣（海口、瓊海除外）醫保經辦機構實行飛行檢查，基本上做到“過一遍”。從2019年至今，海南省共追回醫保基金2.88億元，行政罰款283.3萬元，處理違法違規定點醫療機構2352家次。近期，在國家醫療保障局通報中，海南省“對違法違規定點醫療機構處理情況”等主要指標排名全國前五。智能監控示范省創建工作在國家醫療保障局考核評估中獲得“優良等級”。

夯實防范老百姓因病致貧“保障線”。海南省實施城鄉統一的大病保險制度，將全省城鄉居民大病保險籌資標准提升至每人每年70元，大病保險政策范圍內基礎報銷比例由50%提高至60%，大病保險年最高支付限額達到30萬元。省醫療保障局配合銀保監局推出城鄉居民大病補充高額醫療保險，保費為每人每年25元，可享受最高達100萬元的醫療保障。

此外，海南省醫療保障部門完善貧困人口綜合醫療保障體系，連續三年醫保扶貧考核未被扣分。在海南自貿港建設背景下，省醫療保障部門聯合銀監局等部門探索醫保改革創新，推出“惠瓊保”“樂城特藥險”2個參保門檻低的惠民型商業醫療保險，進一步完善多層次的醫療保障體系。

“我母親生病住院花了40多萬元，醫保報銷一部分后，‘惠瓊保’報銷了5萬多，我們最后實際承擔隻有10多萬。”12月7日，海口市民周女士說，去年12月份她為全家人購買了惠瓊保保險，今年6月份，母親因慢性腎衰竭尿毒症住院動手術，在基本醫保和“惠瓊保”多重醫療報銷下，極大減輕了家庭負擔。同時，海南省為自貿港建設引入的高層次人才量身定制商業健康團體保險，已經為3338名高層次人才提供更扎實的醫療保障服務。

B

打通醫保服務“最后一公裡”

扎實推進新時代醫療保障信息化建設

10月27日上午，在萬寧市北大鎮北大村的衛生室，村醫黃業來給病人黃玉梅問診開藥方后，用衛生室內的“村醫通”智能服務終端給黃玉梅進行面部識別功能驗証，為她辦理藥品結算。

“村醫通”便民服務工程是依托互聯網技術構建的農村衛生室醫療保障結算系統，打通了鎮衛生院和農村衛生室兩級醫保報賬通道。同時，“村醫通”智能服務終端還與人社、稅務等部門相連接，村醫可以直接在智能服務終端開具藥品清單，打印結算清單，並現場實時結算，參保群眾足不出戶就能完成醫保報銷手續。目前，海南省“村醫通”便民服務工程項目已通過驗收，全省已有358個鄉鎮衛生院、64個社區衛生服務中心（站）、2325個村衛生室配備了功能多元的“村醫通”智能終端。

省醫療保障局自組建伊始，把標准化信息化建設當成推進醫保治理現代化重要手段，強化頂層設計、優化服務流程、助力精細管理，努力推進海南省醫保治理能力和治理水平邁上新台階。

2021年，在國家醫療保障局的指導下，省醫療保障局推動國家統一部署的海南醫保信息平台二期項目全省落地應用，成為第二個國家醫保信息平台全業務、全流程完整上線並實現全覆蓋的省份。新平台提供了更加智能、便捷、高效的醫保服務，住院結算響應速度提升了10倍。

醫保電子憑証由國家醫保信息平台統一簽發，是打通醫保線上服務的“金鑰匙”。海南多措並舉打好醫保電子憑証落地應用的組合拳，解決參保群眾挂號、繳費排隊等候時間長的堵點、難點，加快實現一部手機可看病，在全省定點醫療機構“脫卡就醫”，就醫支付“不排隊”。

據統計，目前海南省醫保電子憑証已在碼上辦事、椰城市民雲、微信、支付寶、雲閃付等5個APP平台及15家商業銀行展碼應用。已展碼激活超過521.10萬余人，共部署掃碼終端設備2700余台，三級定點醫療機構應用率100%，二級定點醫療機構應用率88%，一級定點醫療機構應用對接工作持續推進。目前正在全省全面上線應用醫保混合支付。

跨省異地就醫結算也越來越便民化。全省229家定點醫療機構實現住院費用跨省直接結算，並全部同步開通普通門診費用跨省直接結算，做到了符合條件的三、二級醫療機構全覆蓋，一級以上符合條件的定點醫療機構接入率100%，提前1年9個月完成國務院關於2022年底前每個縣至少有1家定點醫療機構能提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務的目標任務。

C

吹響改革攻堅“沖鋒號”

進一步深化醫藥服務供給側改革

從1.3萬元下降到700元左右，2020年11月5日，我國首次對冠脈支架進行集中帶量採購，價格下降降幅超過90%。2021年1月1日起，國家集採冠脈支架正式在包括海南省在內的首批18個省區市落地實施，讓海南省不少心血管疾病患者受益。

“我父親之前做過冠脈支架手術，一個支架大約需要1.3萬元，報銷后自費也有幾千塊，這次每個支架隻需要700元左右，再加上報銷，自費部分隻需要幾百塊，這對我們患者家庭來說，真的是太好了!”近日，海口市民吳女士的父親剛做完冠脈支架手術，他是此次冠脈支架降價的直接受益人。

2020年，《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》發布，新一輪醫保制度改革大幕開啟。該意見強調充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量採購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，在推動解決醫療服務領域深層次的體制機制問題、緩解群眾看病貴問題上取得更大成效。

藥品、醫用耗材集中帶量採購是國家重點推進醫改工作之一，也是推動“三醫”聯動改革的重要一環。從2019年12月20日起，海南省正式執行第一批國家藥品集中採購中選結果，至今，海南省已執行國家組織的五批次藥品集中採購和“陝西十一省”省際聯盟、“八省二區”省際聯盟、重慶聯盟等聯合採購，316個常用藥品和短缺藥品納入採購范圍，平均降價幅度達59%，降價成果顯著。

除了藥品外，針對高值醫用耗材，海南省除了參加國家組織冠脈支架集中帶量採購外，還組織開展人工晶體、冠脈球囊和新冠檢測試劑等省際聯盟耗材帶量採購工作，大幅降低耗材價格，最低平均降幅達44%，最高降幅達95%。

為確保醫藥採購價格控制在合理空間，加強醫藥購銷領域監管，完善以市場為主導的醫藥價格形成機制，海南省還創新醫藥招採和價格監管機制，在全國率先開展醫藥招採和價格監測，形成醫藥招採價格引導機制和辦法。依托醫藥價格監測服務平台，引入預警和積分考核機制，實時動態聯動各省挂網價，橫向比較本省醫療機構採購價，有效破解過去醫藥招採和價格監管領域“有政策缺手段”和“有手段低效率”的難題，引導海南省醫藥價格回歸合理空間。

醫保改革攻堅的“沖鋒號”還在繼續吹響。三年來，海南省醫療保障部門進一步推進醫保結算支付方式改革，制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標准，不斷提升醫保管理服務水平，不斷激發醫保改革紅利，進一步增強百姓獲得感。2019年，儋州市成為按疾病診斷分組（DRG）付費國家試點城市﹔2020年，三亞市成為區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費國家試點城市。目前兩個國家試點城市已相繼進入實際付費階段。

海南省醫療保障部門還進一步加強醫療服務價格管理工作，規范醫療服務價格行為，制定和部分調整醫療服務價格1371項，覆蓋面約28.90%，調整價格平均增幅約25.50%。2021年11月，海南省執行《海南省醫療服務價格(2021版)》規定，對醫療服務價格實行分類管理，價格類型分為最高指導價、市場調節價、暫由醫療機構自主定價3種，統一全省醫療服務價格指導標准，建立靈敏有度的價格動態調整機制,確保醫保基金可承受、醫療機構良性運轉、群眾負擔總體不增加。

民心所向，即為征途。經過3年的砥礪奮進，海南醫療保障事業發展蹄疾步穩，“病有所醫”的民生承諾逐步兌現，千萬人民群眾實現“看得上病”，更“看得安心”。站在“十四五”新起點上，省醫療保障局按照黨中央和海南省關於深化醫療保障制度改革的相關部署，緊密結合海南醫療保障事業改革發展實際，堅持目標導向和問題導向相結合，守正創新、穩中求進，統籌確定五年醫療保障改革發展的主要目標。

“十四五”期間，海南將全面加強醫療保障信息化、標准化建設，不斷提升醫療保障基本公共服務能力和水平，健全醫療保障法治體系，切實維護群眾基本醫療保障需求，保護好群眾看病錢，群眾就醫更加便捷，醫保惠民深入民心。

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