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啥情况适用大病保险补偿?海南大病医保答问

蔡磊

2015年11月02日08:34    来源:国际旅游岛商报    手机看新闻

  国际旅游岛商报记者近日从省人社厅与省卫计委了解到,海南省城乡居民大病保险自今年10月22日启动补偿工作以来,截至今日,全省所有市县均已开设办理网点,并启动理赔工作,已补偿首批城乡居民大病患者37例,补偿金额249.02万元。目前,补偿工作仍在紧张有序进行中,中标2014年至2016年三年海南省城乡居民大病保险及服务的两家商业保险公司已筛选出2014年度符合大病保险政策的城乡居民约2.8万人,预计12月初将完成2014年度城乡大病保险追溯回补工作,12月开始将启动2015年度全省城乡大病医保追溯回补工作。2016年1月1日起,实现城乡居民大病患者全省就医即时结报。什么人可以享受到大病保险补偿?怎样申请大病医保补偿?带着这些问题,记者采访了省卫计委和省人社厅相关工作人员。

  什么是城乡居民大病保险?

  答:海南省城乡居民大病保险,是指对城乡居民因住院(不区分病种)及特殊病种门诊发生的大额医疗费用,在基本医疗保险报销的基础上,针对个人负担的合规医疗费用累计超出一定额度后,再次进行补偿的政策。

  哪些人能享受大病保险补偿?

  答:自2014年1月1日起,当年度海南省城镇居民基本医保及新农合的所有参保(合)人员(包括享受母婴捆绑政策的婴幼儿)享受大病保险补偿政策,不包括城镇职工基本医疗保险的参保人员。

  什么情况适用大病保险补偿?

  答:自2014年1月1日起,每一个参保年度内,参保人的住院和特殊病种大病门诊费用经基本医疗保险报销后,个人负担的合规医疗费用(扣除基本医疗起付线)累计超过8000元,超出部分的合规医疗费用进入大病保险补偿范围。

  据介绍,大病保险筹资标准为新型农村合作医疗每人每年25元,城镇居民基本医疗保险每人每年29元。由各市县(区)财政部门依据当年参保(合)人数,按统筹标准从新农合和城镇居民医保历年累计结余的统筹基金中提取,结余不足或没有结余的市县可从当年统筹基金中解决资金来源。

  大病保险补偿起付线是多少?

  答:每名参保人,在一个参保年度内的大病保险起付线为8000元,最高补偿额度为22万元。即:年度内住院和特殊病种门诊费用经基本医疗保险报销后,个人负担的合规医疗费用(扣除基本医疗起付线)累计超过8000元以上部分,大病保险按比例分段累进制予以报销,个人年度最高报销额度为22万元。

  大病保险的补偿比例是多少?

  答:大病保险针对个人负担的合规医疗费用(扣除基本医疗起付线)采用分段累进制进行补偿,补偿比例如下:

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  大病保险的补偿流程是什么?

  答:大病保险报销中关于合规自负费用的认定,与基本医疗保险相一致,对于基本医疗保险不予报销的情况,大病保险同样不予补偿。

  大病保险的补偿流程是什么?

  (一)2014年、2015年发生的大病保险费用:均采用追溯回补方式补偿,进行一次性补偿。参保人接到大病保险报销通知后,按照通知要求,凭相关材料在规定时间内,至新农合或城镇居民医保参保所在地的大病保险经办服务点提交资料;

  (二)2016年及以后发生的大病保险费用:

  1、即时结报模式

  参保人在出院结算时,大病保险补偿款由医院直接垫付。

  2、零星报销

  对于异地就医等无法在医院进行即时结报的情况,与新农合、城镇居民医保基本医疗保险报销流程一致,至参保所在市县的新农合、城镇居民医保经办服务点办理,与基本医疗保险报销一并申请。

  申请大病保险补偿需准备哪些材料?

  答:申请人可到当地大病保险经办服务点提供以下资料申请补偿:

  (一)理赔申请书:申请人在大病保险经办服务点领取并填写(需申请人本人签字);

  (二)经城镇居民基本医疗保险/新农合报销后的结算证明原件(需留存原件);

  (三)本人的合作医疗证或健康卡原件(审核原件并留存复印件);

  (四)本人的身份证原件(审核原件并留存复印件);

  (五)本人的银行卡/存折复印件(需标注本人姓名、手机号、银行卡开户支行名称)。

  如何委托他人办大病保险补偿

  答:对于因特殊情况,需由他人代为领取大病保险补偿款的,除一般报销资料外,还需提供以下资料:

  (一)授权领取大病保险补偿款的委托书,委托书需写明委托人及被委托人姓名及委托事项、委托时间、委托人及受委托人亲笔签名等信息,客户也可先联系经办服务点,获取格式化委托书,填写完整并签名后再办理相关业务;(二)提供授权双方的有效身份证明原件进行审核,留存复印件。

  没有报销过新农合/城镇居民基本医疗保险,是否可以直接申请大病医疗保险补偿?

  答:大病保险是在基本医疗保险基础上开展的,参保人需先经过基本医疗报销后,才能进入大病段报销流程。如既往未经过基本医疗报销的,请先至基本医疗经办机构办理报销,保险公司在基本医疗经办机构均配备有合署办公人员,参保人可在办理基本医疗结报的同时,在同一地点的大病保险经办窗口,申请大病保险结报,无需多次往返重复申请。

  如何判断大病保险所属区域?

  答:海南省城乡居民大病保险区分为两个承办区域:

  (一)中国人寿保险负责海口、万宁、琼海、定安、屯昌、昌江、东方、琼中、五指山、保亭等10个市县(区);平安保险承办三亚市、儋州市、文昌市、澄迈县、陵水县、临高县、乐东县、白沙县、洋浦区、三沙市。

  (二)参保人根据城镇居民基本医疗保险或新农合参保(合)所在地所属的行政区域,来判断是由哪家单位承办。

  【举例】 符老伯为2014年度参保人,2014年3月1日至5月5日因病住院治疗,费用合计28万元,其中不在基本医保报销范围内的自费费用1.1万元,符合基本医保报销范围内的合规费用26.9万元,基本医保起付线800元。基本医保报销10万元,个人承担的合规费用16.9万元。扣除基本医保起付线800元,剩余费用16.82万元进入大病保险补偿范围,理算过程如下:

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