吴正一:全流程全方位推进海南医保“全省一盘棋、全岛同城化”

2021年03月24日16:17  来源:人民网-海南频道
 

人民网海口3月24日电(记者 毛雷)医疗保障工作和群众利益息息相关,海南医疗保障工作在“十三五”期间取得怎样的成绩?在“十四五”期间有哪些亮点?海南如何构建与自贸港相符的医疗保障体系?带着这些问题,人民网记者日前专访了海南省医疗保障局党组成员、副局长吴正一。

记者:“十三五”时期是医保改革推进力度最大、医保功能作用发挥最充分、群众获得感最强的5年,为全面建成小康社会夯实了基础。在此期间,海南医疗保障工作取得了怎样的成绩和亮点?

吴正一:“十三五”期间,特别是党的十九大以来,海南省医疗保障工作在海南省委、省政府和国家医保局的正确领导下,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,按照“兜底线、织密网、建机制”原则,通过建立健全多层次医疗保障制度体系,稳步提升医疗保障待遇和水平,全面推进医疗保障领域各项改革,为增强人民健康福祉奠定了坚实基础。

一是建立了覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系。整合城乡居民基本医疗保险政策,实现全省范围内待遇保障、医保目录等“六统一”,并在全国率先不分国籍(户籍)将持有居住证(居留证)群体纳入参保范围。合并实施生育保险和城镇从业人员基本医疗保险,强化基金共济能力。完善医疗救助办法,对困难群体实行分类、分段救助。完善人才医疗保障政策,由政府出资统一为D类以上高层次人才购买了商业健康团体保险,打造了高层次人才“基本医疗保险+商业健康保险+人才专属服务”的全方位医疗保障体系,解决了人才医疗保障后顾之忧。支持发展商业健康补充保险,面向海南群众推出“惠琼保”“特医+特药”等低保费、高保障的产品。

二是完善公平适度的待遇保障机制,切实提高群众获得感。坚持以人民健康为中心,将肺癌、胃癌、肝癌和大肠癌等海南死亡率较高的疾病筛查费用纳入城乡居民医疗门诊报销保障范围。建立职工大额医疗费用补助制度,参保职工年度累计支付限额达56万元。城乡居民医保整合后,全面推行普通门诊制度,报销比例50%以上;门诊慢性特殊疾病病种由25个提高至40个,大病保险政策范围内报销最低比例由50%提高至60%,支付限额由22万元提高至30万元。通过实施综合保障,确保全省贫困人员慢性特殊疾病门诊实际报销比例达到80%,住院实际报销比例达到90%,特困人员实际报销比例达到100%。

三是健全稳健的筹资运行机制,确保制度可持续。大病保险筹资标准由“十三五”初期的25元/人/年(城镇居民医保)和29元/人/年(新型农村合作医疗)统一调整至70元/人/年。率先在全国实施基本医疗保险省级统筹和统收统支,进一步发挥基本医疗保险基金互助共济功能,基金整体抗风险能力显著增强。出台医保基金统收统支责任分担和考核奖惩办法,均衡各级政府基金运行管理责任,并将统收统支纳入省政府对市县政府高质量发展考核评价体系。截至2020年底,全省基本医疗保险参保934万人,参保率稳定在95%以上;全省医保基金累计结余222.65亿元,其中:职工医保基金累计结余可支付月数27个月;城乡居民医保基金累计结余可支付月数11个月。

四是建立管用高效的医保支付机制,确保制度可持续。持续深化医保支付方式改革,全面实施医保总额控制,系统推进以按病种付费为主的多元复合式付费方式。在全省范围内实行100个病种按病种付费。全省精神类疾病实行按住院床日付费。儋州和三亚相继列为疾病诊断相关组(DRGs)、按病种分值付费(DIP)支付方式改革国家试点城市。三亚市“区域医保总额预付+紧密型医联体”医改模式获得了“第一届海南省改革和制度创新奖”二等奖。

五是健全严密有力的基金监管机制,管好群众“保命钱”。持续严厉打击欺诈骗保行为,出台举报奖励办法,健全社会监督机制。医疗保障局组建以来,通过开展专项检查、飞行检查、交叉检查等方式,实现对全省定点医疗机构监督检查全覆盖。截至目前,共追回违规金额、审核扣款、行政罚款共计20572.1万元,处理违法违规定点医疗机构581家。

六是协同推进医药服务供给侧改革,医药服务更加优质实惠。全面取消公立医院药品与医用耗材加成,完善薪酬分配激励机制。支持分级诊疗,完善家庭签约制度,努力实现“小病不进城、大病不出岛”。主动加入国家“4+7”试点扩围、省际联盟组织的药品和耗材集中招采,“4+7”带量采购三个批次共计112种药品在海南平均降幅51.8%、61.5%、85.3%,节约采购资金7.7亿元;国家第一批集中采购冠脉支架类产品在海南平均降价93%,预计节约基金6000万元。参加六省二区省际联盟带量中选11种药品共17个品规在海南平均降幅超77%,陕西药品集采省际联盟中选12种药品共20个品规在海南平均降幅超71%;人工晶体、冠脉扩张球囊平均降幅44%、85.32%,预计节约资金5100万元。率先在全国建立省级医药价格综合监管平台,健全医疗服务价格形成与信用评价机制,海南制定和部分调整医疗服务价格3534项,覆盖面约69.46%,调整价格平均增幅约31.23%,出台“互联网+”医疗服务价格和特需医疗服务价格管理办法。

七是优化医疗保障公共服务,医保服务更加便捷高效。聚焦自贸港营商环境,推动经办体系和服务平台升级优化,推动“互联网+政务效能”与政务服务“一网通办”,开展社银综合柜员制和“一网一门一次”改革。全省共143家定点医疗机构纳入异地就医结算联网范围,覆盖所有二级以上定点医疗机构。在全省317个乡镇卫生院、64个社区卫生服务中心(站)、2292个村卫生室配备功能多元的“村医通”智能终端,打通医保直接结算“最后一公里”。高起点推进信息化和标准化建设,建成适应全省统筹、城乡统一的城乡居民基本医保信息系统,在全国第二个省份完成国家医保局部署的医保信息平台二期项目全部16个包总体招标工作,即将实现系统全流程全业务全省上线试运行。以医保信息平台二期为基础性和先导性工程的省“三医联动一张网”项目进展顺利。推动海南医保电子凭证成功上线,全省已展码激活180多万人,完成338家定点医疗机构应用落地工作。稳步推进15项国家医疗保障业务编码标准化贯标的落地应用工作。

八是积极采取有效措施,助力新冠疫情防控。严格落实省委省政府和国家医保局工作部署,把确诊、疑似病例和无症状感染者的诊疗救治,纳入医保基金支付范围。疫情期间预拨定点救治机构专项资金18.93亿元,确保患者不因费用影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治,累计结算省内新冠肺炎患者350人次,医保支付124万元。及时新增并动态调整新冠病毒核酸检测医疗服务价格,通过集中招标采购,检测试剂及其配套耗材平均降幅85%以上。延长企业职工参保缴费期限,进行阶段性减征,共计减免各类企业医保参保费11.63亿元,全力支持企业复工复产。出台门诊慢性特殊疾病长处方管理等政策,推行医保经办业务“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”和“放心办”。

记者:2021年是海南加快推进自贸港建设的关键之年,如何构建与自贸港相符的医疗保障体系?贵局有怎样的计划?

吴正一:我们出台了《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》、《海南省推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》,整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立全省统一的城乡居民医保制度,全面推进职工基本医保与生育保险并轨实施。2020年12月,为进一步完善海南省城镇从业人员基本医疗保障制度,提高城镇从业人员基本医疗保障水平,减轻从业人员患大病、重病的医疗费用负担,出台了《海南省城镇从业人员基本医疗保险大额医疗费用补助实施办法》。为贯彻落实中共中央和国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求,切实减轻海南居民医疗费用负担,满足群众多元化、多层次健康保障需求,海南省医保局指导并推动了商业保险机构研发保障更全、更加惠民利民的普惠型商业补充医疗保险(简称“惠琼保”),助力构建多层次医疗保障体系。同时建立健全城乡居民医保大病保险制度和医疗救助制度。目前,海南初步建立了以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险等为补充的多层次医疗保障制度体系,基本实现参保人员全覆盖。今年我们将按照国家医保局工作部署,开展城镇从业人员基本医疗保险个人账户改革工作,建立健全城镇从业人员基本医疗保险门诊共济保障制度,将海南城镇从业人员基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用纳入统筹基金保障范围。

记者:当前,海南提出“全岛同城化”,贵局在统筹海南城乡医疗保障方面,有哪些计划和亮点?

吴正一:为实现海南省自由贸易港高质量发展,更好地服务海南自贸港“全省一盘棋、全岛同城化”,在统筹海南城乡医疗保障方面,海南省委省政府高度重视,提前谋划,主动作为,勇挑重担,2020年海南从省级层面统筹做好顶层设计,在全省统筹、城乡统一方面取得明显成效,同时也统筹推进其它各项工作有效开展。亮点工作体现在以下几个方面:

海南将全流程、全方位推进医保体系改革,落实海南医保领域“全省一盘棋、全岛同城化”发展规划。

(一)落实城乡居民基本医疗保险制度的整合

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《海南省人民政府办公厅关于印发海南省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(琼府办〔2016〕318号)精神,积极稳妥推进海南城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合和管理体制改革。整合后全省城乡居民医保制度实行 “六统一”的模式。实现了覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理全省统一。城乡居民医保制度整合有效解决了以往全省新农合待遇政策不统一、历史账目不清且管理混乱、部分市县保障水平偏高等历史问题,切实提高了海南医保基金管理水平。进一步加强了城乡居民基本医疗保险的保障工作。

(二)实行医保基金全省统收统支

省委省政府依据医保基金运行规律,贯彻中央要求并根据全省一盘棋、全岛同城化的需要,做出了率先在全国实现医保基金全省统收统支的决策部署。2020年,海南省率先在全国实施基本医疗保险基金全省统收统支,在全省范围内实行统一基金收支管理,统一基金预决算管理,统一城镇从业人员、城乡居民医保待遇政策,统一基金收缴、核算、拨付等经办服务,统一责任分担机制,统一集中信息系统的“六统一”管理模式。在省级层面设置了一个相对公平、动态变化的互助共济机制。避免欠发达(农村)地区的合理医疗需求被遏制,确保当地居民的健康权益得到保障,更好实现医保基金的区域公平、代际公平。有效解决了包括省本级在内、各市县(含洋浦)20个统筹区,统筹层次低、管理能力弱、信息碎片化、基金风险大、公共服务不统一、市县间发展不平衡等矛盾问题。做实全省统筹,推进城乡一体,优化整合制度,加强政策衔接,实现统收统支,有利于医保体系运转更加高效、流畅,医保制度更加公平更可持续,保障水平全面提升;有利于更好发挥社会保险“大数法则”和互助共济效应,提高基金使用效率,在更大范围内增强风险防范能力,保障基金安全平稳运行。

1、做大基金池的存量和增量,发挥互助共济和抵御风险能力。截止2020年12月31日,海南省医保基金累计结余277.65亿元,其中城镇职工医保基金累计结余比上年同期增加了11%,可支付月数27个月;城乡居民医保基金累计结余比上年同期增加了24%。可支付月数11个月;医疗保障应对重大疫情和突发公共卫生事件能力也得到了明显提升,新冠疫情期间,为缓解各类医疗机构经营困难问题,向全省有关定点医疗机构预付医保基金18.93亿元,新冠肺炎疫情期间稳就业等方面为减轻企业负担,共计减免全省各类企业缴纳医保参保费用11.63亿元,以实际举措助力企业复工复产,按照国家医保局和省委省政府对新冠肺炎疫苗接种费用的工作部署,海南预付1亿元作为新冠疫苗的费用,这三笔大额资金投入均由实施统收统支后省级医保基金承担。

2、有效解决部分市县收不抵支,拖欠定点医疗机构医疗费用的突出问题。省级统筹之前,由于农垦系统退休人员整建制移交地方管理等历史原因,加上部分市县财力不济无法补足基金缺口。实行全省统收统支以来,已从省级医保基金预借4.3亿元,用于支付由部分市县财政承担历年拖欠的医疗费用,合计清欠定点医疗机构医疗费用17.18亿元,彻底解决了长期拖欠定点医疗机构医疗费用问题。

3、提高医保待遇,增强参保人员的幸福感和获得感。统收统支后,为体现了“集中力量办大事”的发展思路,海南逐步提高参保人的医保待遇。出台了城镇从业人员大额医疗费用补助政策,最高支付30万元,职工医保年度最高支付限额由26万元提高到56万元。同时,解决了原城镇居民医保无普通门诊统筹、原新农合进口药不能报销等问题,三级医疗机构报销比例统一提升至65%,门诊慢性特殊疾病病种由25个扩增至40个,城乡居民医保年度最高支付限额由37万元提高到45万元。联合相关部门推出普惠型补充医疗保险“惠琼保”,每年每人只需缴纳88元,即可享受最高可达210万元的报销待遇,促进各类医疗保障政策互补衔接,满足群众多元化、多层次健康保障需求。

4、省级医保基金管理的资金体量更大,拥有更强大的药品、(高值)医用耗材、生物制品等产品战略性购买能力。

(三)加快推进综合柜员制落地,在全国率先实行全省通办

医保基金全省统收统支、城乡医保全面整合,对医保经办服务提出了新的要求。海南围绕“证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优”改革目标,有力推进医保经办“一窗式”受理、“一站式”服务、“一单式”结算。随着今年2月23日白沙县社保医保服务中心正式上线社银综合柜员服务平台,全省20个经办全部实行“全省通办”,参保人可以自主选择在省内经办机构就近提出申请,依托综合柜员服务平台受理和审核功能,智能推送给后台审核人员办理,办理进度可能过微信、短信、网厅、自助机等多渠道反馈,办理结果可在任意经办机构获取。作为加快海南自贸港建设的一项重要举措,综合柜员服务平台上线推广使用让全省企业和参保人享受了同城化的规范、便捷、高效服务。

(四)实现全省城乡统一的信息系统

全省统筹、城乡统一也加快进推动了信息化建设全省同城化的进程,海南从系统化、大数据、智能化方面着手,以标准化为手段,以方便群众为突破口,加快推动建设对接国家平台、全省统一、全岛一体化的“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医保信息系统。2020年1月1日,海南城乡医保信息系统正式上线,有效解决了城乡医保经办信息系统多头开发,标准不统一的问题,为医保事业改革发展提供有力支撑。2021年5月国家部署的全国统一的海南医保信息平台二期即将全流程、全业务率先在全国实现全省上线运行,可使我省在全国率先实现全省医保的“通用平台”、“通用语言”、“通用介质”和“通用能力”。

(五)制定统一的基本医疗业务经办流程

为适应全省统筹、城乡统一管理,海南着力推进更高水平的统一规范全省医保经办规程,对基本医疗保险业务进行统一业务标准、流程再造优化。2021年3月份海南印发了《海南省基本医疗保险业务经办规程(试行)》的通知,从参保登记,协议、省内就医、异地就医、医疗费用支付、离休干部就医、内控管理等方面进行规范,为海南的基本医保经办业务全省统一、全岛一体化,奠定了很好的基础,切实打通了全省同城化业务经办的最后一公里。

下一步,海南将建立责任分担及考评机制。海南今年将出台《海南省基本医疗保险基金统收统支责任分担及考评暂行办法》,将各级政府责任、基金缺口确定及责任分担、工作考评等进行明确,对基金预算、参保扩面、基金征缴、财政补贴、待遇支付、基金监管等执行情况等指标细化量化,切实加强对海南医保基金的运行风险管控。

加快信息系统二期工程推进。作为全国首批医保信息化建设试点省份,海南将全面推进医疗服务行为智能监控系统建设,挖掘和应用医保大数据,进一步提高智能监控的覆盖面和精准度,建立全程、实时、智能、精确的医保监控体系和基金运行风险预警机制,推进规范经办稽核、部门联动综合监管、诚信体系建设、完善举报制度,推动医保监管从事后向事前、事中前移,监管触角从定点医疗机构向协议管理医务人员延伸,打造智慧医保,确保基本医疗保险基金安全,不断提高人民群众办事便利度、快捷度、满意度。预计国家局部署的海南医保信息系统二期将在今年5月初全省试上线运行。

更加深入推进综合柜员改革。海南综合柜制改革还将进一步探索推进医保经办业务“就近办”,将8项高频服务事项授权合作银行窗口经办,延伸服务触角。

记者:“让数据多跑路,让群众少跑腿。”在医保便民服务方面,海南有哪些尝试和亮点?

吴正一:村医通实现了从“群众多跑腿”到“数据多跑路”的转变。在“村医通”智能终端应用没有投入使用之前,受制于基层医保、医疗公共服务能力不足的现实,城乡居民尤其是农村参保人大病、小病的就诊、报销,医保参保、缴费,社会保险待遇领取资格认证等,都要来回跑、甚至多头跑。针对这些问题,省医保局在前期功能设计调研中协同卫健、人社、税务等政府部门,把医保的所有基层服务事项和多部门的基层服务事项集成到“村医通”便民服务终端,通过医保实时联网结算、快捷缴纳城乡居民医保费和智能监管保障基金安全等功能,让全省村医变成政府部门的“办事员”、“服务员”,变“群众跑腿”为“数据跑路”,将医保、医疗等多部门基层服务事项打包送到群众的家门口,为城乡居民尤其是农村群众提供家门口的一站式服务。

记者:展望未来五年,到十四五末,海南医疗保障工作将达到怎样的目标?

吴正一:“十四五”期间,我们将主要从改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全职工基本医疗保险普通门诊共济保障机制、建立救助对象更加及时精准的全省统一的医疗救助制度、推进医疗保障国际化和跨境医疗保险,加强基金运行风险预警和智能监管,深化按病种为主的医保支付方式改革,提升医保信息化与标准化支撑能力,加快医保领域地方立法,扎实做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作等方面发力,实现到2025年,海南医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医保管理服务等关键领域的改革任务,与自由贸易港建设相适应、全省一体化的医疗保障行政管理体制和经办服务机制基本健全,做到应保尽保、应助尽助,筹资运行科学合理,多元复合式医保支付方式高效健全,基金监管运行严密有力,医疗保障管理服务系统化、便利化、数字化水平进一步提高的目标。    

(责编:蒋成柳、王庆芳)