应对普外手术患者病情复杂化 麻醉医师有绝招

目前，三亚中心医院（海南省第三人民医院）普外科手术量增加，胃肠道肿瘤的手术比例增加。与此同时，患者的病情愈发复杂化、有些合并严重的全身性疾病，不仅对外科医师的手术技能和围术期管理提出了更高要求，更对麻醉医师的方案选择和管理提出了严峻挑战。

普外科胃肠道手术麻醉需要提供完善的肌肉松弛条件和充分的镇痛，以便于外科医师操作和患者舒适，防止刺激性血压心率升高诱发心脑血管事件。全身麻醉操作简便快速、术中效果确切，麻醉科面对合并严重全身性疾病的肿瘤患者，必须从保护患者安全出发，以促进患者快速康复为目标，为患者量身定制最合适、最有效、最安全的麻醉方案。

4月27日，一位甲亢术后、心功能不全的64岁男性患者成功接受了历时2个小时的腹腔镜右半结肠根治术。难点在于患者合并高血压、脑梗、心功能不全等合并症，心脏彩超提示左室射血分数重度减低，仅为29%（正常>50%），左心房、左心室都明显扩大，日常活动耐受差。手术风险高，术中术后血压过高极有可能增加左心负荷诱发心力衰竭，甚至可能导致心跳骤停，血压过低对于脑梗病史的患者存在缺氧缺血隐患。如何平稳血流动力学、保护心功能是麻醉医师需要解决的关键问题。

经过术前讨论，专家制定了气管插管全麻联合硬膜外麻醉方案，发挥硬膜外麻醉围术期镇痛的优势，减少静脉镇静镇痛药物的用量，尽量降低对循环呼吸的抑制，使患者尽快复苏，而且可以扩张外周的小血管，降低心脏后负荷，很好地维护心功能。

手术当日，在严密的监测和悉心的管理下，患者生命体征平稳，内环境稳定，术中以心脏彩超定时检查心功能。术后患者平稳苏醒，拔除气管导管安送病房。硬膜外术后镇痛效果很好，患者舒适睡眠，术后第二日下午就下床活动了。

4月30日，一位极重度肺通气功能障碍的77岁男性患者成功接受了历时4个小时的右半结肠切除开放手术。这位患者曾经进行了2次肺大泡切除术，目前双肺仍有肺大泡，慢性阻塞性肺疾病多年，每年多次急性发作，仅去年就入院3次，每日应用家用无创呼吸机至少1小时，勉强可以爬2、3层楼。结肠手术4年前已经做过一次，腰34、腰45椎间盘突出。如果实施全身麻醉需要进行气管插管机械通气，肺可能损伤、肺大泡可能破裂形成气胸，气道管理非常棘手，可能危及患者生命。如果实施椎管内麻醉，可以免于实施机械通气，但是由于手术切口从剑突下一直到肚脐上，期间还要将肠管翻出探查操作，如何保证充分的镇痛和肌松是难点，而且平面过高也可能会抑制呼吸功能。

专家们经过认真研究后，为患者制定了两点硬膜外麻醉方案，以较高浓度的硬膜外药物保证充分的镇痛肌松，也可以控制麻醉平面保护肺功能。手术当日，麻醉医师为患者进行严密的监测和镇静，患者生命体征平稳，内环境稳定，整个手术过程均处于舒适的睡眠状态。手术顺利，术后患者清醒安送病房。硬膜外术后镇痛效果良好，呼吸功能大致同术前。

业内常常流行一句话：外科医生治病，麻醉医生保命。面对日益复杂的胃肠道大手术患者，三亚中心医院麻醉医师不忘保证患者生命安全的初心，克服困难，荟萃才智，为外科医生提供良好的操作条件，成为无影灯下默默无闻的生命守护者。（刘莉、许静红）